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                                    安徽界溝礦業有限公司界溝煤礦“7.17”運輸事故調查報告

                                    作者:煤礦安全網 2022-09-01 來源:煤礦安全網 安徽界溝礦業有限公司 運輸事故

                                      2022年7月17日21時30分,安徽界溝礦業有限公司界溝煤礦(以下簡稱“界溝煤礦”)地面翻罐籠進車側運輸矸石礦車時發生事故,一名作業人員被車輛擠傷,后經搶救無效死亡,直接經濟損失180萬元(不含事故罰款)。

                                      依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定,2022年7月20日,國家礦山安全監察局安徽局組織淮北市應急管理局、淮北市公安局、淮北市總工會成立界溝煤礦“7.17”運輸事故調查組(以下簡稱“事故調查組”),并邀請淮北市紀委監委派員參加事故調查工作。

                                      事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求,通過現場勘查、調查取證、調閱資料、問詢人員等,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題提出了事故防范措施?,F將有關情況報告如下:

                                      一、事故單位基本情況

                                      (一)界溝煤礦概況

                                      界溝煤礦隸屬于宿州煤電(集團)有限公司,位于安徽省淮北市濉溪縣五溝鎮境內。2008年5月18日礦井建成投產,設計能力為60萬噸/年,核定生產能力為140萬噸/年。礦井為高瓦斯礦井,煤層為自燃煤層,煤塵具有爆炸危險性,礦井水文地質類型為復雜型,通風方式為中央并列式,通風方法為抽出式,主采煤層為71、72、82、10煤層,2022年6月底剩余可采儲量6615.5萬噸。

                                      礦井開拓方式為立井單水平上下山開拓,水平標高為-425m,共布置主井、副井、中央回風井3個井筒?,F有3個生產采區(西一、中央、東一10下),1個準備采區(西一10煤)。

                                      地面矸石運輸方式:井下矸石由副井提升至地面-電機車牽引運至翻矸車間進車側-小絞車牽引后面礦車將前面礦車抵入翻罐籠內-翻車卸下矸石,矸石排至矸石山,空礦車經翻矸車間出車側由電機車牽引運走。

                                      2022年計劃產量為140萬噸,截至2022年6月底完成產量69.5萬噸,礦井在冊職工1865人,井下采用“三八”制生產作業方式。

                                      礦井配備了礦長、黨委書記、總工程師、機電副礦長、安全副礦長等安全生產管理人員,設置了調度所、安監科、設備科、運輸區等安全生產管理機構。建立了各工種崗位安全責任制、隱患排查治理制度、干部帶班下井制度等相關安全生產管理制度。

                                      運輸區配備有區長、書記、副區長、主管技術員,下設有5個隊,其中生產隊負責礦井供車供料、地面排矸系統、井下大巷環境衛生、水溝清挖、副井及斜巷運輸管理。

                                      (二)礦井證照情況

                                      礦井證照齊全有效,為合法生產礦井。

                                      (三)事故地點概況

                                      事故發生在界溝煤礦地面翻矸車間翻罐籠進車側。運輸軌道為單線、南北向布置,北面進車、南面出車。進車側翻罐籠入口處軌道上設有一組氣動阻車器,沿軌道東側從南向北安裝了一個翻車機操作臺、一臺小絞車。出車側設有與絞車供電閉鎖的聲光信號裝置。

                                      二、事故經過、報告及應急處置救援情況

                                      (一)事故經過

                                      2022年7月17日中班,運輸區當班出勤19人,運輸區副區長胡黎明值班,當班生產隊長劉長山組織召開班前會,安排任明寬負責地面翻矸作業;周亞南負責地面駕駛電機車,具體任務是用電機車將矸石重車運至翻矸車間進車側,把翻矸車間出車側空礦車運走。

                                      15時任明寬與早班作業人員現場進行交接班,開始翻矸作業,至事故發生時已翻矸石重車137輛。21時26分左右,電機車司機周亞南將一列矸石重車運至翻矸車間進車側,看見任明寬拿著絞車鉤頭站在翻矸車間外進車側大彎道處,兩人交接礦車后,周亞南駕駛電機車到出車側準備將空礦車運走。21時35分左右,周亞南在出車側掛礦車連接環過程中,發現翻矸車間語音報警器一直發出“前方來車,注意安全”語音提醒異常情況后,便到翻矸車間去查看情況,發現小絞車正在運轉,任明寬左腿卡在翻罐籠北端邊緣縫隙內,右腿跪在軌道旁,兩肩卡在礦車與翻罐籠北端、東側邊框之間。周亞南立即關閉小絞車電源,去喊跟班副隊長王先明,兩人到達現場后,將任明寬救出,經礦醫急救后送皖北煤電集團總醫院,隨即王先明向調度所進行匯報。

                                      (二)事故報告經過

                                      2022年7月17日21時40分,運輸區王先明向調度報告事故情況,21時42分,調度人員向礦值班領導機電副總工程師武奎匯報。18日0時10分,任明寬經皖北煤電集團總醫院搶救無效死亡。18日0時27分,礦長孟海波向國家礦山安全監察局安徽局和淮北市應急管理局報告事故情況。

                                      (三)應急處置和搶險救援情況

                                      2022年7月17日21時35分左右,周亞南發現任明寬左腿卡在翻罐籠北端邊緣縫隙內,右腿跪在軌道旁,兩肩卡在礦車與翻罐籠北端、東側邊框之間,口中流血,立即去喊跟班副隊長王先明,兩人到達現場后,利用絞車將裝有矸石重車與翻車機拉開一輛車距離,然后兩人將任明寬救出,任明寬處于昏迷狀態。22時19分,任明寬被送至皖北煤電集團總醫院救治。

                                      三、事故勘查及技術分析

                                      (一)事故現場勘查情況

                                      1.事故地點位于地面翻矸車間翻車機進車側,翻罐籠北端、東側。

                                      2.礦車尺寸為2000mm(長)×880mm(寬)×1150mm(高),翻罐籠尺寸為4300mm(長)×2550mm(寬)×2500mm(高)×1040mm(進車口寬),翻罐籠北端與軌道運輸平臺之間有200mm間隙,翻罐籠進車側軌道上有少量血跡,事故礦車靠近翻罐籠北端、東側邊緣中下部有少量血跡,翻罐籠進車側外最靠近的第一輛矸石重車的南端、東側有明顯擠操痕(見附圖:事故現場圖1)。事故礦車與翻罐籠內相鄰礦車及翻罐籠內2輛礦車的連接環均已摘除。

                                      3.翻車機(型號FSZY-1/6)操作臺距離翻罐籠北端邊框4100 mm。翻罐籠內有矸石礦車(型號MGC1.1-6固定式礦車)2輛,翻罐籠進車側有矸石重車13輛,翻罐籠出車側有7輛空礦車;翻罐籠入口處距離翻罐籠北端300mm處設有一組阻車器,阻車器由手持遙控器進行控制。(見附圖:事故現場示意圖2)

                                      4.翻矸車間進車側距離翻車機7950 mm位置處安設一臺JD-1.0(11.4kW)小絞車,小絞車離合器控制手柄被加長500mm,離合器閘皮上捆有棉紗。

                                      (二)事故技術分析

                                      1.翻矸車間為一人從事多工種、多工序、獨立作業,每次翻2輛礦車。一個人完成以下工作流程:每隔2輛矸石重車摘除一組礦車間連接環→用手持遙控器打開翻罐籠入口處軌道上阻車器→啟動絞車將已摘除連接環的2輛矸石重車抵入翻罐籠內(同時將翻罐籠內2輛已卸下矸石的空礦車抵出)→用手持遙控器關閉翻罐籠入口處軌道上阻車器→停止絞車→走到翻車機操作臺處、開動翻車機、翻車卸下矸石→用信號聯系矸石山絞車司機、待翻罐籠下口空車就位后進行下一循環作業。

                                      2.作業人員在摘除礦車間連接環時忽視了進車側尚有剩余矸石重車未翻,對新抵入車輛仍按正常作業流程每隔2輛車摘除一組連接環,造成待抵入翻罐籠礦車與暫不需要抵入翻罐籠礦車間的連接環未摘除。

                                      3.小絞車離合器手柄被加長,增加了作業人員操作力臂長度;離合器捆綁棉紗,增加了摩擦阻力。造成作業人員在松開操作手柄,未停電情況下,小絞車仍能牽引鋼絲繩。

                                      4.作業人員在啟動絞車向翻罐籠內抵矸石重車后發現礦車間的連接環摘除不正確,在阻車器未關閉、絞車未停止、礦車未停穩情況下摘除礦車間連接環,被運行中的礦車撞擊并擠在翻罐籠邊框與礦車之間,后經搶救無效死亡。

                                      (三)事故類型

                                      經分析認定,該起事故為運輸事故。

                                      四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

                                      本次事故共造成1人死亡。事故共造成直接經濟損失180萬元。

                                      五、事故原因和性質

                                      (一)事故原因

                                      1.直接原因

                                      任明寬在礦車未停穩情況下摘除礦車間連接環時,被運行中的礦車撞擊并擠在翻罐籠邊框與礦車之間,后經搶救無效死亡。

                                      2.間接原因

                                      (1)操作規程落實不到位、針對性不強?,F場作業人員違反《安徽界溝礦業有限公司安全技術操作規程》在絞車未停止、礦車未停穩情況下摘除礦車間連接環?!斗嚈C司機安全技術操作規程》缺少矸石礦車進入翻罐籠的運輸方式,缺少翻車作業的工序、流程和安全注意事項。

                                      (2)安全風險辨識和隱患排查治理不到位。對翻矸車間1人從事多工種、多工序、獨立作業存在的安全風險認識不足;對現場小絞車離合器手柄被加長、離合器捆綁棉紗及翻罐籠北端與軌道運輸平臺之間間隙大、翻罐籠與平臺之間缺少防護欄等安全隱患,未及時發現和消除。2022年1月4日,礦井地面翻矸車間曾發生礦車未停穩摘除礦車間連接環引起的輕微傷事件,也未及時采取有效防范措施。

                                      (3)安全生產責任制不健全、不完善。區隊管理制度中缺少翻罐籠車間安全生產規章制度;全員安全生產責任制中未明確翻罐籠車間的責任人員、責任范圍和考核標準。

                                      (4)職工安全教育培訓不到位。職工安全意識不強,安全風險意識差,職工操作時安全確認不到位。

                                      (二)事故性質

                                      經調查認定,該起事故為責任事故。

                                      六、責任劃分與處理建議

                                      (一)對責任人的處理建議

                                      1.任明寬,界溝煤礦運輸區職工。安全意識不強,違反《安徽界溝礦業有限公司安全技術操作規程》,在絞車未停止、礦車未停穩情況下摘除礦車間連接環,被運行中的礦車擠傷。對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,不再追究。

                                      2.劉長山,中共黨員,界溝煤礦運輸區生產隊長,對本隊職工落實操作規程監督不到位,對翻矸車間一人從事多工種、多工序、獨立作業存在的安全風險認識不足。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定,建議界溝煤礦依照有關規章制度給予處分。

                                      3.宋先杰,中共黨員,界溝煤礦運輸區黨支部書記,職工安全教育培訓不到位,職工安全意識不強。對事故發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定,建議給予撤銷黨內職務處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[1]規定,建議暫停其與安全生產有關的資格,并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

                                      4.陶波,界溝煤礦運輸區區長,負責運輸區安全生產管理工作。對翻矸車間運輸礦車過程隱患排查治理不到位。未及時消除運輸礦車期間存在的安全隱患。對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定,建議界溝煤礦依照有關規章制度給予處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定,建議暫停其與安全生產有關的資格,并處2021年度年收入百分之四十的罰款。

                                      5.武奎,界溝煤礦機電副總工程師,負責礦井機電運輸技術管理工作。安全技術管理不到位,對《安徽界溝礦業有限公司安全技術操作規程》審查不嚴。對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定,建議界溝煤礦依照有關規章制度給予處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定,建議暫停其與安全生產有關的資格,并處2021年度年收入百分之三十的罰款。

                                      6.李輝,中共黨員,界溝煤礦機電副礦長,負責全礦機電運輸管理工作。沒有深刻吸取今年本省煤礦“6.8”運輸事故及本單位1月4日輕微傷事件教訓,對運輸管理系統安全風險辨識和隱患排查治理不到位,未消除地面翻矸車間運輸礦車期間存在的安全隱患。對事故發生負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定,建議給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條規定,建議界溝煤礦依照有關規章制度給予處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定,建議暫停其與安全生產有關的資格,并處2021年度年收入百分之四十的罰款。

                                      7.王正偉,中共黨員,界溝煤礦黨委書記(安全副礦長),負責礦井職工安全教育工作、安全監督檢查工作。職工安全教育工作、安全監督檢查工作不到位。對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定,建議給予黨內嚴重警告處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定,建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

                                      8.孟海波,界溝煤礦礦長,安全生產第一責任人,全面負責礦井安全生產管理工作。本單位全員安全生產責任制不健全、隱患排查治理不到位等。對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十四條規定,建議給予撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[2]規定,建議處2021年度年收入百分之四十的罰款。

                                      (二)對責任單位的處理建議

                                      界溝煤礦沒有深刻吸取今年本省煤礦“6.8”運輸事故及本單位1月4日輕微傷事件教訓,安全管理不到位,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[3]規定,建議處100萬元罰款。

                                      七、事故防范和整改措施

                                      (一)加強地面翻矸作業安全技術管理。要緊密結合崗位和工作實際,提升操作規程編制的針對性、可操作性,加強監督檢查,確保落實到位。發揮科技保安作用,改造、升級地面矸石運輸設備、設施、工藝,完善視頻監控系統,推進智能技術應用,由“人防”向“技防”轉變,從源頭上消除違章操作的空間。

                                      (二)加強風險管控和隱患排查治理。扎實開展安全生產大檢查,全面落實國務院安委會十五條硬措施,全面、系統、徹底地開展安全生產全過程風險辨識和隱患排查治理。及時排查、消除地面矸石運輸存在的小絞車離合器手柄被人為加長、離合器捆綁棉紗以及翻罐籠北端與軌道運輸平臺缺少防護欄等隱患。

                                      (三)健全完善安全生產責任制。建立健全本單位安全生產責任制度,科學編制安全生產規章制度和全員安全生產責任制,明確翻罐籠車間的責任人員、責任范圍和考核標準。

                                      (四)加強職工安全教育。提高班前會質量,緊密結合當班工作重點,有針對性地開展規程、措施的貫徹學習,對重點環節、單人獨立作業等進行強調安排和安全提示、提醒。持續深入推進“工人違章干部反省”、視頻反“三違”和事故警示教育工作,不斷提升干部職工安全風險辨識和隱患排查治理的意識和能力,規范操作行為。 2022年8月15日

                                     

                                    附圖:事故現場圖1

                                    附圖:事故現場示意圖2

                                      [1]《中華人民共和國安全生產法》第九十六條:生產經營單位的其他負責人和安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的,導致發生生產安全事故的,暫?;蛘叩蹁N其與安全生產有關的資格,并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罰款;……。

                                      [2]《中華人民共和國安全生產法》第九十五條:生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責,導致發生生產安全事故的,由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處上一年年收入百分之四十的罰款;……。

                                      [3]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條:發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由應急管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處三十萬元以上一百萬元以下的罰款;……。

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